Rehabilitación visual luego de cirugía refractiva

Análisis de los resultados visuales y métodos de corrección para la ectasia corneal después de LASIK y queratectomía fotorefractiva (QFR).

La ectasia de córnea puede constituir una complicación grave después de cirugías refractivas con láser excimer. La aparición clínica puede ocurrir meses o años después de una intervención en apariencia exitosa. Las primeras publicaciones indicaban que 30% de los ojos intervenidos que desarrollaban ectasia requerían transplante de córnea para su rehabilitación visual y algunos autores presumían que el transplante de córnea era inevitable en prácticamente todos los casos de ectasia postoperatoria. En 2003, sin embargo en un estudio de casos reducido observamos que solo 10% de los ojos requirió transplante y nuestra impresión era que la mayoría de dichos pacientes se habían rehabilitado con éxito sin necesidad de transplante de córnea. En el presente estudio, damos a conocer nuestra experiencia con la rehabilitación visual en una serie numerosa de pacientes con ectasia después de cirugía refractiva.

Pacientes y métodos:

En el presente estudio retrospectivo intervinieron 45 pacientes (74 ojos) con ectasia de córnea después de LASIK (72 ojos) o de QFR (2 ojos). Los resultados incluidos en este estudio fueron la agudeza visual no corregida postoperatoria (AVNC), agudeza visual mejor corregida con lentes (AVMCL), agudeza visual mejor corregida (AVMC) y refracción, el método final de corrección visual y momento en el que dejan de servir las lentes de contacto rígidas permeables al gas.

La ectasia de córnea es una complicación poco frecuente de LASIK y puede tener serias consecuencias sobre la función visual. En el presente estudio, todos los ojos perdieron al menos una línea de la AVMCL después de desarrollar la ectasia y la mayoría de los ojos tuvo una agudeza visual, corregible de algún modo, peor que la AVMCL preoperatoria. En estudios recientes se han identificado factores de riesgo de ectasia de córnea antes de la cirugía, tales como topografía corneal anormal, poco grosor del lecho estromal residual, edad joven del paciente, poco grosor corneal antes de la operación y miopía elevada, para lo cual se proponen estrategias adicionales para el estudio topográfico. El presente estudio demuestra que cuando se produce la ectasia postoperatoria, el tratamiento no quirúrgico puede en general proporcionar una visión funcional en dichos ojos, tal vez indefinidamente.

Las lentes de contacto blandas, rígidas permeables al gas (LCRPG) y esclerales, pueden ser utilizadas en una córnea con ectasia. Las lentes de contacto blandas pueden corregir la ametropía simple, pero no corrigen el astigmatismo irregular asociado con la ectasia. Las lentes de contacto rígidas proporcionan una mejor visión al crear una superficie refractiva esférica anterior sobre la córnea con ectasia, permitiendo que las lágrimas hagan de puente óptico entre la superficie posterior de la lente de contacto y la córnea irregular. Por lo general se necesitan lentes de contacto rígidas permeables al gas con diámetro grande para centrarlas de forma apropiada. Se puede colocar una lente blanda de hidrogel silicona entre la LCRPG y la córnea para mayor comodidad y para mejorar  la adaptación. Este conjunto de lente de contacto blanda y rígida puede utilizarse en principio como adaptación o como solución a largo plazo. A veces se necesitan lentes rígidas esclerales o semiesclerales de un diámetro muy grande, en casos en los que el diámetro menor es inestable.

En el presente estudio el 20% de los pacientes no pudo tolerar las LCRPG. En la mayoría de los casos esto ocurría dentro de los primeros dos años de uso. Aparentemente los pacientes con ectasia no toleran el uso de lentes rígidas por la misma razón que los pacientes con queratocono, es decir por la incomodidad que produce al no adaptarse a la forma de la córnea o por mala agudeza visual con lentes.

Se están utilizando anillos intracorneales (Intacs) para tratar la ectasia después de LASIK. Todavía está en discusión cual es la mejor técnica de colocación. Sin embargo, en este estudio, únicamente un ojo logró una agudeza visual aceptable con Intacs y tres ojos requirieron posterior queratoplastía penetrante.

Los procedimientos de crosslinking de colágeno utilizando riboflavina con fotosensibilizador seguido de exposición a luz ultravioleta mostró tener potencial  para mejorar la estabilidad de la córnea en ojos con queratocono. Esta técnica también se puede aplicar a ojos con ectasia postoperatoria. En este estudio, dos ojos fueron sometidos al procedimiento de crosslinking en Alemania, con buenos resultados iniciales. En la actualidad este método de crosslinking del colágeno no está aprobada por la FDA en los Estados Unidos.

En esta serie de ojos con ectasia postoperatoria confirmamos lo observado en el estudio anterior acerca de que el transplante de córnea es pocas veces necesario para la rehabilitación visual en estos casos. Sin embargo, la queratoplastía penetrante ha tenido un alto índice de buenos resultados en casos de queratocono. En el año 2005 una comisión de cirujanos refractivos llegó a la conclusión de que el transplante de córnea debería tener resultados similares ya sea que la ectasia se desarrolle por queratocono o luego de cirugía refractiva. En el presente estudio, cinco ojos lograron una AVMC después del transplante de córnea entre 20/20 y 20/80, con un rechazo y ningún fracaso en los injertos. Otra alternativa para casos de ectasia postoperatoria es la queratoplastía lamelar anterior profunda (QLAP) mediante la técnica de inyección de aire. Nuestro equipo no utiliza esta técnica  y no consideramos que ofrezca la misma calidad visual que la queratoplastía penetrante en la mayoría de los casos. No obstante, deben realizarse más investigaciones para determinar cual es el mejor procedimiento para pacientes con queratocono o ectasia postoperatoria.

Los resultados del presente estudio no deben interpretarse como  que la ectasia postoperatoria es una patología benigna simple porque la mayoría de los pacientes recuperar la agudeza visual sin cirugía. La AVMC utilizando cualquiera de los métodos fue peor que la AVMCL preoperatoria en la mayoría de los casos. Los pacientes con LCRPG requieren mucha dedicación, de todas formas en los pacientes que desarrollan ectasia, es primordial lograr la rehabilitación visual utilizando la estrategia más eficiente y segura posible.

Por lo tanto, aunque la ectasia siga siendo una complicación grave después de la cirugía refractiva, la mayoría de los pacientes recuperan una agudeza visual adecuada con un buen tratamiento. El tratamiento más adecuado es el de las lentes rígidas permeables al gas; sin embargo, cuando hace falta pueden utilizarse otros métodos mínimamente invasivos y el transplante de córnea pocas veces es necesario.

Conclusiones:

La mayoría de los pacientes que desarrollaron ectasia de córnea postoperatoria alcanzó una agudeza visual funcional con lentes de contacto rígidas permeables al gas y no necesito ningún otro tipo de intervención. En general, se puede posponer o evitar la queratoplastía penetrante mediante métodos alternativos de rehabilitación visual, no obstante, cuando es necesario la QPP puede proporcionar buenos resultados visuales.

Recuperado de: www.intramed.net/ira.asp?contenidoID=56227